A propósito del artículo “Usos y sentidos del concepto de psicosis ordinaria”

Elena Levy Yeyati (EOL, Buenos Aires)

AMP XI Congreso: La convocatoria del próximo congreso de la AMP 2018 suscitó mucho entusiasmo. Sabemos que tú y un grupo de colegas de la EOL han escrito un trabajo al respecto, cuéntanos en qué consiste.

Elena Levy Yeyati: En septiembre de 2017 publicamos un artículo titulado «Usos y sentidos del concepto de psicosis ordinaria»ⁱ. El trabajo fue el resultado de algunas reflexiones sobre las dificultades y malentendidos que existen con el sintagma «psicosis ordinaria» que introdujo J.-A. Miller. Nos centramos en un problema: decidir cómo entender la indicación según la cual las «psicosis ordinarias» deben reconducirse a diagnósticos psiquiátricos tal como lo propuso en «Efecto retorno…»ⁱⁱ.Porque bajo ese rótulo, uno de los peligros que se corre es el de favorecer que se “endilgue” rápidamente un diagnóstico de «psicosis» (ordinaria) a cualquier paciente que se considere raro o inclasificable. Nuestra posición ética es la siguiente: sin etiquetar, es necesario considerar la clínica psiquiátrica a la hora de remitirse a un caso, no para subsumir la psiquiatría en el psicoanálisis (o a la inversa) sino para conversar teórica y prácticamente -con colegas psiquiatras, familiares, pacientes.

AMP XI Congreso: ¿Cuáles son los diagnósticos que tuvieron en cuenta para este trabajo de reenvíos entre psiquiatría y psicoanálisis?

Elena Levy Yeyati: Sorprende que, apenas iniciada su conferencia, Miller tenga en cuenta el diagnóstico de esquizofrenia. Miller dice que hay sujetos que van de una desconexión social a otra, se desconectan del mundo de los negocios, de la familia, etc. Y concluye que ese es un trayecto frecuente en los esquizofrénicos. Estamos acostumbrados a pensar que si alguien recibe un diagnóstico de esquizofrenia padece una psicosis desencadenada, una psicosis extraordinaria. Ahora bien, no siempre la psicosis esquizofrénica está descompensada. O, para decirlo con Jose María Alvarezⁱⁱⁱ, a veces hay presentaciones de “locura normalizada” –con manifestaciones clínicas discretas o subclínicas. Con este nuevo campo epistémico abierto por «psicosis ordinaria» uno empieza a responder a la pregunta tantas veces planteada: fuera de la fase aguda de síntomas extraordinarios ¿el sujeto es neurótico o psicótico? Podemos decir que, cuando un paciente esquizofrénico está compensado sigue siendo un psicótico que ha resuelto su crisis de un modo no neurótico.

Miller estaría haciendo referencia -es nuestra hipótesis- a lo que hoy, junto a los síntomas mayores de desencadenamiento (alucinaciones, delirios, desorganización del habla), se conoce como otro grupo de criterios fundamentales para diagnosticar esquizofrenia en el DSM^iv. Se trata de la llamada disfunción social y/o laboral (muy controvertida a causa de la estigmatización que promueve). Este criterio establece que desde el inicio de la perturbación, durante una parte significativa de tiempo, una o más áreas importantes de la actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o en la adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).

AMP XI Congreso: Y la clásica paranoia sensitiva de Krestchmer -que también traduciría el campo de problemas clínicos cubierto por «psicosis ordinaria»- ¿se reencuentra hoy en las nosografías vigentes o hay que volver a los clásicos?

Elena Levy Yeyati: ¿Volver a los clásicos? Sí y no, es cuestión de gusto y de orientación, no es necesario. A fines de los ’60 Lacan dijo críticamente que hasta el momento (existían ya las clasificaciones internacionales y el DSM) nadie pudo hacer otra cosa que seguir la clasificación clásica porque la clínica psiquiátrica (clásica o moderna) no considera el pivote de la transferencia. Hoy la afirmación de Lacan sigue siendo válida. Por un lado, las nosografías contemporáneas conservan síntomas y categorías que pueden reconducirse a sus orígenes en los clásicos. Hay una genealogía que se puede rastrear desde la paranoia sensitiva de Krestchmer hasta la personalidad paranoide del DSM. Pero, por otro lado ¿es la «psicosis ordinaria» la apertura a una clínica desde la transferencia? Diría que no aun.

AMP XI Congreso: ¿Qué puedes decir de los trastornos de la personalidad? ¿Acaso no provienen de enfoques que reniegan de la clásica separación estructural neurosis-psicosis?

Elena Levy Yeyati: En 1980 los autores del DSM abolieron las neurosis como clase diagnóstica invocando la falta de consenso entre las distintas escuelas posfreudianas^v. La clásica polaridad neurosis-psicosis fue liquidada. También se desagregaron los trastornos psicóticos que se repartieron en distintas clases y capítulos. Ello condujo a que muchos diagnósticos que clásicamente estuvieron comprendidos dentro del campo de las psicosis se dispersaran y algunos terminaran siendo incluidos en los llamados trastornos de la personalidad. Así, el grupo A de los trastornos de la personalidad incluye cuadros con síntomas psicóticos o casi (es cuestión de intensidad) como la personalidad paranoide. Algo semejante sucedió con las neurosis histéricas y el trastorno borderline. Al clínico interesado le sugiero que revise los restos y resabios de los diagnósticos clásicos en el grupo de trastornos de la personalidad de los manuales vigentes como el DSM-5. No es por azar que el delirio sensitivo de Kretschmer haya sido un diagnóstico pronunciado a propósito de un caso de «psicosis ordinaria». Hay autores (Phillps y Gunderson^vi, por ejemplo) que explican que Kretschmer describió tipos de personalidad en términos de espectro. Serían variaciones que van de un extremo donde se manifiestan como psicosis paranoicas o afectivas francas, al otro donde se trata de personalidades más estables con síntomas mínimos. Ese enfoque es un precursor del grupo A de los trastornos de la personalidad. Por su parte, Schneider, psiquiatra fenomenólogo, consideró que los rasgos de la personalidad eran variaciones extremas de la población general. A él pertenece el primer compendio de trastornos de la personalidad que proveyó el esquema de los que luego fueron incorporados en la CIE-10 y el DSM-IV.

AMP XI Congreso: ¿Qué puedes decir del «sentimiento de la vida» según los psiquiatras?

Elena Levy Yeyati: En «Efecto retorno…» Miller dice que el sentimiento de la vida es un término muy difícil de analizar; y se refiere a psiquiatras que intentaron delinear este «sentido de la vida». Como Miller habla de «síntesis», de sentimiento general del sujeto de «estar en el mundo» suponemos que se refiere a fenomenólogos. Tuvimos en cuenta el trabajo de psiquiatras fenomenólogos contemporáneos como Parnas^vii quien junto a otros colegas confeccionó una escala compuesta por una lista de síntomas a nivel de la auto-percepción de anomalías subjetivas que pueden considerarse trastornos “mínimos”. Es decir, perturbaciones del yo, de la identidad, de la intimidad -no perturbaciones perceptivas (alucinaciones)- que son exquisitamente íntimas, difícil de ser expresadas verbalmente. Una publicación reciente de Lucchelli y Fajnwaks^viii -nuestros colegas de la AMP- nos sirvió como apoyatura para esta hipótesis de investigación.

1. iErbin L, Glaze A, Pollak C, Ringuelet G, Soae M, Vogel S, Levy Yeyati E. (2017) «Usos y sentidos del concepto de psicosis ordinaria» e-mariposa10 (Revista del Departamento de Psiquiatría y Psicoanálisis. Icdeba), pp.2-5.
2. ii Miller, J.-A. (2010) «Efecto retorno sobre la psicosis ordinaria». El caldero de la Escuela, pp.12-29.
3. iii Alvarez, J. M. (2016) «Sobre las formas normalizadas de la locura. Un apunte», Freudiana 76, RBA Libros, Barcelona, pp. 77-89.
4. ivAmerican Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5TM). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
5. vAmerican Psychiatric Association (1983). 3ª Edición. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson, pp. 12-13.
6. viPhillps K., Gunderson J. (1999) Personality disorders en Hales, Yudofsky, Talbott Textbook of psychiatry, 3rd Ed., American Psychiatric Press, pp. 795-805.
7. viiParnas J., Møller P., Kircher T., Thalbitzer J., Jansson L., Handest P., Zahavi D. (2005) EASE: Examination of Anomalous Self-Experience. Psychopathology, pp. 236–258.
8. viiiLucchelli J.P., Fajnwaks F. (2010), Une clinique de la psychose ordinaire, L’information psychiatrique, pp. 405-411.